击破“签而不约”“劳而不得”,家庭医生的考核“指挥棒”呼之欲出

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铁木真(成吉思汗)建立蒙古帝国后,屡次对外扩张,成吉思汗在位时即先后与西夏、金朝、西辽、花剌子模等敌对,其继承人又经过两次大规模的西征,至1259年蒙哥去世前已控制了包括蒙古高原、中国西北、东北、华北、中亚、西亚以及东欧在内的广大地域。 是什么力量使一个只有百万人的游牧部落,22年间,用十几万铁骑,先后灭西夏,灭金国,灭南宋,再次统一中国,踏遍欧亚大陆,征服半个世界,为后继者建立历史上最大版图的元朝奠定了基础?成吉思汗的用兵之道,主要有以下几点: 组建工匠军铸造先进武器 成吉思汗夺取被征服地区的资源、技术力量,打造战争机器。 成吉思汗除从帝国和被征服地区夺取大量的金银铜铁及其他战略物资,还尽量俘获大批的工匠艺人,加以保护。从撒马尔罕一城,即得到工匠3万名,从玉龙杰赤一城,即得到超过10万名工匠艺人,组建了古代军事史上最庞大的独立兵种——工匠兵。 他任命从统一蒙古战争以来追随自己的伊斯兰族将领哈萨纳为统管,在蒙古建立冶金和武器制造厂,从事冶金和各种装备的生产,“百工之事于是大备”,使蒙古军队源源不断地得到世界一流的武器装备。 就地取材壮大征战力量 征战中,成吉思汗随时用招降等办法,组建了契丹、女真、维吾尔、汉等民族武装,并大胆使用。后来,这些部队的数量逐渐超过蒙军。在征讨金国的战争中,他先后收编了契丹、汉、女真等族的大批军人。辽东的契丹族军民叛金降蒙,金国不得不派出数万人马,前往镇压。成吉思汗及时派兵援助,打败金军,占领金的东京辽阳,契丹族部队起了重大作用。 忽必烈汗时拜中书右丞相的史天泽,就是在成吉思汗征金战争中,同其父、叔、兄率领汉族武装投降的人。他率领汉族武装,为蒙古的兴盛立下汗马功劳。 在征伐花剌子模时,成吉思汗每占领一个城池或地区,即强征居民中的青壮年组成部队,谓之“签军”,派蒙古将领监督,跟随蒙古军,去攻打另一个城镇和地区。有时,进攻一个城镇,也会从周围地区征集青壮年,编成部队。签军的数量,竟然超过蒙军。他们主要担任搬运土石、填塞堑壕、挖掘坑道、冲锋陷阵等任务,对西征胜利起了巨大作用。 在攻打忽毡内堡时,蒙古军仅2万,签军为5万。成吉思汗在进攻布哈拉途中,从匠儿纳黑等城强征青壮年为军,随蒙古军进攻布哈拉,并逼迫布哈拉人攻打内堡。攻占布哈拉后,又强征当地青壮年为军,进攻撒马尔罕。在攻打撒马尔罕时,除从布哈拉征集的签军,还有察哈台、窝阔台从讹答剌征集的签军。 就这样,成吉思汗的军队,像滚雪球似的越滚越大。 利用矛盾各个击破 在统一蒙古的战争中,成吉思汗利用敌方上层统治者与下层百姓的矛盾,对广大奴隶和平民采取解囊相助和结交为友的策略。有一次围猎,他对仇敌泰兀部所属的昭烈部发放救济粮食,礼让捕获物,使该部感恩戴德,前来投顺。泰赤兀部的其他部众,苦于其酋长非法,称赞成吉思汗“衣人以己衣,乘人以己马,安民定国,必此人也”,纷纷来归。成吉思汗的许多将领,都是从敌营投顺的。 他还积极利用各部落内部统治者之间的矛盾,削弱敌方,壮大自己。 在征讨金国战争中,他利用汉族和女真族之间的矛盾,驱使汉族居民围攻由乡兵防守的广大城镇,一鼓而下。利用契丹族、汉族和女真族之间的矛盾,争取大批契丹族、汉族武装,叛金降蒙。 进攻西辽时,成吉思汗利用西辽国内回教徒和其统治者屈出律汗之间的尖锐对立,派兵2万人,宣布宗教自由,支持回教徒的斗争,使回教徒反对屈出律汗的起义全面爆发,蒙古军得到居民支持,迅速占领西辽。 在对外战争中,成吉思汗利用国与国之间的仇恨和矛盾,分而击之,大获全胜。他利用西夏和金朝的矛盾,首先进攻西夏。西夏求救于金,金不予援救,西夏遂与金绝交,向成吉思汗纳女求和。成吉思汗又利用西夏与金的矛盾进攻金,并煽动西夏发兵,进攻金的西境。 西夏经过十几年的战乱,国衰民疲,成吉思汗及继承者乘机攻之,最终灭了西夏。成吉思汗又利用宋、金世仇,联宋反金。窝阔台汗遵照成吉思汗的遗嘱,假道于宋,下兵唐邓,联合南宋,消灭金国。而后,蒙古军队又灭了宋朝。 成吉思汗通过采用以敌制敌的“策略”,不仅在交战中占尽优势,而且把战略全局上的劣势,逐渐转化为优势,保证了最终的胜利www.book1234.com防采集请勿采集本网。

近年来,家庭医生签约服务深入千家万户,成为缓解“看病难”的关键一环。在许多居民因签约服务获益的同时,也存在着服务“签而不约”、家庭医生“劳而不得”等隐患。我国的家庭医生绩效管理主要采取政府主导的管理模式,由于起步较晚,目前从国家到地方均处于摸索尝试阶段,尚未有完整、统一的绩效考核标准,成为家庭医生制度现存隐患的诱因之一。

7月26日,由清华大学医院管理研究院承担的《我国家庭医生服务体系与服务绩效评价指标体系研究》课题在北京通过结项验收,下一步将结合实践对具体的指标内容和权重进行优化。

据介绍,该项目由国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托,由清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问、IAQS(国际医疗质量与安全管理科学院)终身院士刘庭芳教授牵头,是我国首个与国际接轨关于家庭医生服务体系与家庭医生服务绩效评价指标体系的研究。

该项目研究成果为家庭医生团队持续提升服务质量提供了重要的参照,同时在一定程度上意味着,长期处于“摸索”阶段的家庭医生绩效考核制度,又向前迈进了一大步。

舶来制度遭遇“水土不服”

刘庭芳教授介绍到,家庭医生制提供的全科医疗,被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务及健康管理模式,被认为是可以高效利用有效医疗资源实现民众健康的有效方式。

上世纪80年代末,全科医生模式被引入中国,由此国内逐渐形成了全科医生、家庭医生的概念。随后,政府部门多次出台相关政策,推动家庭医生签约服务的开展,明确家庭医生承担着对居民健康进行科学管理的任务。2016年,《“健康中国2030”规划纲要》提出要打造创新医疗卫生服务新模式,其中一个重点便是完善家庭医生签约服务。由此看来,家庭医生服务的重要性不言而喻。

家庭医生制度在国外已经发展得很成熟,建立了保障制度和有序的就医流程,也有相应的的评价体系。但国内家庭医生服务起步较晚,在制度层面与发达国家相比仍存在许多差距。

在法国、瑞士、美国等制度成熟的国家,家庭医生的高覆盖率使得分级诊疗能够实现,医疗资源也因此得到高效利用。在完善的家庭医生制度下,患者往往遵循先与家庭医生预约,再转诊给医院的专科医生的流程。

在家庭医生的收入分配上,发达国家的全科医生待遇水平相对较高,与专科医生差别并不大。而在国内,从发展待遇、职业发展前景、价值体现上,家庭医生与专科医生均存在较大的差异。

患者的认知度不高、家庭医生从业积极性不高、薪资构成不合理……这都是舶来的家庭医生制度在中国遭遇的“水土不服”,也因此导致“只签约不服务”“多劳不多得”等现象普遍存在。

因此,刘庭芳教授认为,构建一套科学合理的绩效考核指标体系对家庭医生团队进行考核,将绩效同薪资待遇和财政补贴挂钩,能够有效激励家庭医生团队立足本职工作,提高职业素养和提供优质服务。

从签约到考核,上海走在前面

家庭医生制度是上海社区卫生服务综合改革的核心。上海自2011年起启动家庭医生制度建设,截至目前已覆盖全市所有社区。

2015年11月,在家庭医生签约基础上,上海启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点:即居民可自愿选择一名家庭医生签约,并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约。签约后,居民在签约医疗机构组合内就诊,或通过家庭医生转诊至其他医疗机构,在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。

上海市家庭医生制度实施后,在推进健康管理、有序医疗、费用控制和居民反响上取得了明显成效。

5月29日,上海市市卫生健康委、市中医药管理局制定了《上海市家庭医生签约服务规范(2020版)》,从人员、签约、服务、职责、考核等方面对家庭医生签约服务提出了具体要求。

《规范》首次对家庭医生的考核对象和范围作出规定,明确了市、区卫生健康行政部门、社区卫生服务机构和各办医主体在家庭医生签约服务考核评价中的权责范围。其中,明确规定“市、区卫生健康行政部门应将市级、区级医疗机构家庭医生签约服务工作纳入公立医院绩效考核范畴”“区级卫生健康行政部门负责对辖区内各社区卫生服务机构签约服务实施考核评价,考核结果各级家庭医生签约服务经费拨付挂钩”、“考核结果与家庭医生签约服务经费具体分配、个人绩效分配相衔接”。

而签约服务考核内容包括有效签约、有效服务和有效控费三个方面。有效签约,主要考核区域常住人口及重点人群的签约覆盖等;有效服务,主要考核重点签约对象的疾病和健康危害干预效果、分级诊疗等;有效控费,主要考核家庭医生团队签约总人群年度医疗费用等。

长宁区是上海市最早进行“家庭医生制度改革”的试点区之一。据长宁区卫生健康委副主任江萍介绍,截至2018年9月,全区161名家庭医生已签约居民34.44万,签约率51.89%。以一名家庭医生签约2500人计算,饱和服务签约率85.59%。家庭医生有效签约比71.46%。

在保证签约率的基础上,长宁区尝试对家庭医生服务进行绩效考核,将家庭医生的“钱包”和服务质量及患者满意度挂钩,其中服务数量占比50%,服务质量和患者满意度各占25%。

在考核“指挥棒”的作用下,长宁区家庭医生签约服务得到了居民的“好评”。根据复旦大学的研究,长宁区签约居民对社区卫生服务的基本评价满意度水平高于非签约居民;同时,委托第三方每半年对签约对象进行电话回访,结果显示历次满意度均保持较高水平,最近一次签约居民对家庭医生服务的满意度为92%。

“质量第一”的中国评价体系

在克服舶来制度的“水土不服”,建立本土化的家庭医生服务考核指标体系上,上海及部分城市已经先行一步并取得了初步成效。而如何将地方的经验转化为一套在全国范围内都具有理论价值和实践推广价值的指标体系,同时能够达到与国际标准接轨的要求,成为了学术研究领域和决策部门的重要目标。

为此,2019年2月,国家卫生健康基层司委托清华大学医院管理研究院开展项目研究。项目组在一年多的时间内,在对北京、上海、安徽、浙江等地进行实地调研,收集30余位专家的意见的基础上,建立了“基于国际比较的我国家庭医生服务体系与服务绩效评价指标体系”,为我国家庭医生的标准化建设和规范化管理提供了重要的技术支撑。

据研究团队介绍,研究以国际通用的“质量层次理论”为基础,构建了以“结构-过程-结果”为一级指标的评价框架。在三项一级指标中,结构质量权重为13.96%,过程质量占33.25%,结果质量占52.78%。

此前,家庭医生签约服务以追求“签约量”和“签约率”为目标,因此导致“签而不约”。在此次发布的指标体系中,占比最高的“结果质量”指标中,纳入了对服务质量进行评价的有效签约率、有效履约情况、重点人群签约率等指标,以及对管理质量进行评价的签约居民满意度评估和各类信息上报及时率、准确率等指标。

刘庭芳教授表示,指标内容和权重经过了严格的论证过程,专家组在对指标进行赋分时,最看重的是“服务质量”和“管理质量”。这说明在对家庭医生进行绩效考核时,“以患者为中心”是重中之重。

在目前阶段,家庭医生主要依托其所在的社区卫生机构开展工作,社区卫生机构的支撑对其绩效有关键性的影响。结合这些背景,在考核指标中的“结构质量”一级指标中,纳入了团队规划、人才队伍、团队培训和信息系统等考核指标。

作为公共卫生体系的“第一道防线”,基层医疗卫生机构的重要性在此次疫情防控中再度得到认证。家庭医生在对疫情的早期发现早期排除,居家隔离管理、发热病人的监测中,都发挥了重要的作用。在过程质量维度中,指标体系将“传染病管理”和“突发公共卫生事件管理”纳入考核,凸显家庭医生公共卫生服务的重要性。

刘庭芳教授总结到,建立家庭医生制度是“健康中国”战略下实现分级诊疗的组织基础,因此构建符合本国国情的家庭医生服务绩效评价指标具有重要意义——这是中国自己的评价体系。

                                    天下没有免费的午餐(1)       据说,从前有个国王,很老了,为了教育子孙后代,他召集来全国的文人,让他们总结经验,于是,文人们弄了几年,弄成了十来本大部头的书,国王很不满意,让他们再浓缩一下,删去一些不必要的东西,就这样,文人们又苦苦了几年,十本书成了三四本书,国王还是不满意,最后,文人们一致决定,把三四本书浓缩成一句话: “天下没有免费的午餐” 其中的含义大概是:“一分耕耘,一分收获;要想收获,先要耕耘。也就是没有付出,就没有回报。想要不劳而获,就会像《宝葫芦的秘密》中的主人公王葆一样,刚开始不劳而获,得到了宝葫芦,而这个宝葫芦却给他带来了无穷的烦恼,最后他不得不自己动手,完成自己想要做的事情。 所以,不要去想不劳而获,不要妄想天上掉馅饼,即使掉下来,也不一定回落到你头上,凡事都要自己去努力,去拼搏,因为只有自己去努力,才能创造出自己的一片天地。更因为:天下没有免费的午餐。 期中考试已经结束了,三门主课的成绩也都下来了,有的人喜,有的人悲,还有的人,不喜不悲。这两个月的学习,就好比在“吃饭”,而期中考试,就是在“付钱”,好好学的人付得起,不好好学的人付不起,吊儿郎当的人基本上付清了,付不起的,得在下一个月中一边“吃饭”(学习),一边“还债”,弄得自己很疲劳,如果他们该学的时候学好了,就不会这样了。其根本原因是:总想不劳而获。 所以,要想轻松,可以,但这是要付出代价的,因为,天下没有免费的午餐,即使有,也不会轻易让人得到                                  天下没有免费的午餐(2)            我独自走在大街上,完全没有料到这个平常的下午会有什么特别的邂逅——遭遇倾销。      我还是一个不太成熟的中学生,经历少且不善言谈,最要命的是和女生讲话就会心慌、酡颜。你也许很难想象,在人来人往的街道旁,一个四肢发达、头脑简单的大个子男生被一个低他半头的女生欺负的惨状。      他们一定是练习有素、有组织有纪律的倾销队伍。由于我刚看见一名手持商品的男士在向一名女士倾销,那女士一接商品就再也没能放出手。我一回头,就看见笑盈盈的她。很明显,他们的目标就世界上的单身男女,且战略为男队女、女对男的互补式各个击破。一个人在一个热情的异性眼前永远都那么愚蠢。      她显然不是本地人,整个谈话过程我都在半听半猜她的话。她先说他们在举行什么活动,送给我一个礼物。我的手鬼使神差就接住了那个盒子。接得手我就后悔了:这上面有强力胶水!这就是利用了人们贪心的弱点,人们会在毫无防御之心的时候中招。接着她又感谢我的合作,同我亲切地握手。一般人在这样的热情中都会变得和气。我忽然感到有点像国家元首们的会晤,不禁由由然。紧接着,在我还没明白怎么回事时,她又提到了中心话题——钱。这时,我才发现我已经走进了圈套,急忙后退,称我怎么样不需要这些等等。她却处变不惊,和我拉起了家常,问我在哪里上学,预备报考哪所学校等等。殊不知,这乃是她的权宜之计,实则为包围掩杀我的后方。我绷紧的心又放松了,警戒度又低了。但我仍推辞离家时间长,囊中羞涩。孰料这正中她下怀,她嗅到突破口后,立即表示商品有几件,我可以只买部分。我无可奈何,选择了盒子里的那瓶洗发液。她立即开出了原价一半的价钱。我又后悔了,我应该选择任意一件,她一定报同样的价,剩下的几件平摊剩下的钱,洗发液的价钱一定会比较低。但我做决定的时间很短,由于她说话非常快,根本不给我思考的时间。我认了!她让我先在一个本上签名,上面有姓名、职业、联系方式。我大略看了一下,签名的大多是学生。由于学生涉世不深,应变能力差,又拉不下脸面用冷屁股呛人家的热脸。签完字,在她灼热的目光下,我违心地在服务态度一栏写下了“好”。此时的我已是待宰的羔羊,完全失往了抵抗力,最后又稀里糊涂的要下了另外一瓶沐浴露。接过她找回的钱,我才木木地说:“你真是太——有才了!”      回来的路上,我笑了。这从头到尾都是陷阱,机关就把握在别人手里。不具备一定的素质,你拿什么往赢?但同时,那个少女倾销员开创了我的两项第一:给我上了社会大课堂的第一课;她让我第一次和陌生异***谈那么多。短短的一段谈话,双方握手握了四五次,由于混杂了太多不纯洁的东西,完全没有令人愉快的气味。我试图往找一个心理平衡点,但觉得那样也太阿Q了。     很小的时候就知道天上不会掉馅饼,天下没有免费的午餐这句话更是耳熟能详。我忽然想起来《大话西游》中那段经典自白的新编:      有句话记在心间,但纸上得来终觉浅,尽知此事要实践!内容来自www.book1234.com请勿采集。

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