痛风分四期 各期必须掌握的治疗要点汇总

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原标题:痛风分四期 各期必须掌握的治疗要点汇总

痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸升高引起的以高尿酸血症、反复发作性关节炎、痛风石等为主要临床表现的一类常见风湿疾病。患者以男性居多,约占90%~95%。

高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,形成痛风石,是产生痛风的基础。

痛风患者的自然病程及临床表现,大致可分为四期,各期的用药都有所区别。

1、无症状的高尿酸血症期

高尿酸血症是指非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L,女性高于360μmol/L。

很多高尿酸血症患者可以终生不发生明显症状,成为无症状的高尿酸血症,只有5%~12%的患者有痛风的发作。

需要注意的是,血清尿酸盐浓度越高,持续时间越长,发生痛风和尿路结石的机会就越大。

治法:调整生活方式为主

这个时期,可建议患者在饮食方面多加注意。限制嘌呤摄入,采用“三低”饮食原则,即低热量、低脂肪和低蛋白,避免动物内脏、火锅汤等高嘌呤食物的摄入;多食用碱性食物,养成合理的膳食结构,摄入充足的碳水化合物和丰富的维生素、矿物质膳食。同时,肥胖的痛风患者,还要逐渐减轻体重,切忌过快减重,否则容易导致机体产生大量酮体,抑制尿酸排泄,使血尿酸升高,导致痛风急性发作。最好将体重控制到低于理想体重的10%~15%。

2、急性痛风性关节炎发作期

急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状。起病急骤,多在半夜发作,因剧痛而惊醒;数小时内症状可发展至高峰。关节及周围软组织可见明显红、肿、热、痛。累及大关节时可出现关节渗液,还可伴有头痛、发热等全身症状。

好发于下肢关节,大多数患者首发于跖趾,其次为踝、膝、腕、肘等。初次发作通常只影响单个关节,反复发作可致受累关节增多;四季均可发病,以春、秋两季居多。关节局部的损伤如脚扭伤、饮酒、受冷、受湿和感染等都可能成为发作诱因。

治法:抗炎对症为主

患者平素就要严格禁酒,忌暴饮暴食或一餐进食大量肉类,这些都是急性痛风发作的主要诱因。发作期间更要避免高嘌呤饮食,多饮水,每日2000mL以上,注意劳逸结合。

急性期患者应卧床休息,抬高患肢,一般应休息至关节痛缓解72小时后才可恢复活动。急性发作期不开始降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者发作时则不停用,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性发作。

治疗药物主要有以下3种:

(1)非甾体抗炎药:为首选药物,急性发作期早期使用,止痛效果更好,但要慎用于以下疾病患者:高血压、心血管疾病、严重肾功能不全、消化性溃疡和其他合并症。此类药物服用后有可能出现胃肠道不适反应。常用药物如:布洛芬(常用于治疗关节肿痛)、依托考昔、双氯芬酸等。

(2)秋水仙碱:部分患者对非甾体抗炎药不耐受、无效或过敏,可选用秋水仙碱。

(3)糖皮质激素:对病情较重或对上述药物无法耐受,或肾功能不全等情况时,可短期使用糖皮质激素治疗。若长期服用激素,容易加重糖尿病、高血压等并发症。常用药物泼尼松龙。

3、痛风发作间歇期

痛风发作持续数天至数周可自行缓解,关节活动可完全恢复,仅留下炎症区域皮肤色泽改变等痕迹。之后进入无症状的间歇期。多数患者1年内复发,此后每年发作1次或数次,部分患者有越发越频的趋势,逐渐引起慢性关节炎和关节畸形。

治法:降尿酸为主

除了饮食控制,降血尿酸常用的药物有以下4种,治疗目标是将血尿酸降至360μmol/L以下:

(1)别嘌醇:能抑制黄嘌呤氧化酶活性,使次黄嘌呤和黄嘌呤减少转化为尿酸,其本身则在体内逐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤经尿液排出。

(2)非布司他:与别嘌醇相比,起效更快,维持血尿酸的水平稳定,降尿酸速度更快。别嘌醇和非布司他在肾功能减退者中都可以选用。

(3)苯溴马隆:降尿酸作用强,但只能用于肾功能正常者,有尿酸结石、肾功能异常者、妊娠或有近期生育意愿的妇女禁用。

(4)丙磺舒:主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用。肾功能不全者、伴有肿瘤的高尿酸血症者,或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者均不宜使用,否则可引起急性肾病。

4、慢性痛风石性关节炎期

尿酸盐在关节内沉积增加,形成尿酸盐结晶引起周围组织慢性排斥性炎症,最终形成结节状。若炎症发生时间很长,可因反复发作,进入慢性阶段而不易完全消失,引起关节僵硬畸形,活动受限,并可破溃形成瘘管;在慢性病变基础上仍可有急性炎症的反复发作,致使病情加重,畸形逐渐显著,严重影响关节功能。

此外,尿酸盐结晶可在关节附近肌腱、腱鞘等组织中沉积,形成黄白色、大小不一的痛风石。结节初起质软,随着纤维组织增生质地逐渐变硬。在关节易磨损附近的结节表面很薄,易破溃形成瘘管,可见白色豆腐渣样物排出。

治法:谨慎手术

痛风石无完整的包膜,像泥沙样沉积在软组织及关节等处,给切除带来一定难度。传统痛风石切除术,术后并发症多,往往有切除部位皮肤愈合不良、坏死,部分患者术后结局较术前更差。

因此,对于较轻的痛风石,不建议手术治疗。若合并皮肤溃疡、感染,痛风石大影响功能,如不能穿鞋或戴手套,或神经、血管、肌腱受压等,则可考虑手术切除。

目前临床较为推荐采取关节镜下痛风石清除术,通过刨削器的切削及流动液体的冲刷作用清除大量的尿酸盐结晶,手术时间短,创伤小,并发症少。

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